Aanhef *De heer Mevrouw X
Achternaam *
Voorletter(s) *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
E-mail *
Kies hier het bedrag dat u wilt doneren of vul het zelf in *
Bedrag * €
Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
U doneert jaarlijks een bedrag van ....
Versturen